Doença preexistente e cobertura parcial temporária (CPT)

O que conta como doença ou lesão preexistente

Para fins de plano de saúde, a referência é o conhecimento do próprio beneficiário, ou de seu responsável legal, no momento da contratação. Se a pessoa já tem um diagnóstico, faz tratamento ou acompanhamento por alguma condição, essa informação deve ser declarada. Hipertensão, diabetes, problemas de coluna, condições cardíacas e cirurgias anteriores são exemplos de situações que costumam aparecer nas perguntas.

O importante é responder com base no que se sabe. A declaração de saúde não pede que a pessoa adivinhe diagnósticos que não tem, e sim que informe com sinceridade aquilo que já conhece.

A declaração de saúde, passo a passo

A declaração de saúde é um formulário preenchido na contratação, com perguntas sobre condições de saúde do titular e de cada dependente. Algumas orientações práticas:

• Leia todas as perguntas com calma, de preferência com seus exames e laudos por perto.
• Preencha uma declaração por beneficiário, incluindo crianças e dependentes.
• Tire dúvidas antes de assinar. Se não souber como responder a um item, peça orientação. Existe a possibilidade de solicitar orientação de um médico indicado pela operadora, conforme as regras do contrato.
• Guarde uma cópia do documento assinado.

Omitir uma condição conhecida pode trazer problemas sérios mais tarde, inclusive discussões sobre a validade da contratação. As regras sobre isso são definidas pela ANS; em caso de dúvida, consulte as orientações oficiais no site da agência.

Como a CPT funciona na prática

Quando uma doença ou lesão preexistente é declarada, a operadora pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária. Durante esse período, de no máximo 24 meses, ficam suspensas apenas as coberturas de:

• procedimentos de alta complexidade relacionados à condição declarada;
• leitos de alta tecnologia relacionados à condição;
• cirurgias relacionadas à condição.

Todo o restante continua seguindo as regras normais do contrato. Consultas, exames comuns e atendimentos que não tenham relação com a condição declarada não ficam bloqueados pela CPT; eles respeitam apenas as carências habituais, cujo limite legal é de 180 dias para a maioria dos casos, 300 dias para parto a termo e 24 horas para urgência e emergência. Veja mais em carência no plano de saúde.

Depois do prazo da CPT, a cobertura passa a ser integral, de acordo com o que o contrato e o Rol de Procedimentos da ANS preveem.

Exemplo para visualizar

Pense em uma pessoa que declara uma condição na coluna ao contratar o plano. Com CPT aplicada, uma eventual cirurgia de coluna relacionada a essa condição ficaria sem cobertura até o fim do período definido, limitado a 24 meses. Já uma consulta com ortopedista, um exame de rotina ou o tratamento de uma gripe seguiriam as carências comuns do contrato, sem relação com a CPT.

Esse exemplo é apenas ilustrativo. Quais procedimentos estão sujeitos à CPT em cada caso deve estar indicado na proposta ou no contrato.

E se um diagnóstico surgir depois da contratação?

Como a referência é o que o beneficiário sabia no momento da assinatura, uma condição descoberta depois de o plano entrar em vigor não é tratada como preexistente na declaração. Nesse caso, valem as coberturas e carências normais do contrato. É mais um motivo para preencher a declaração com cuidado: ela registra a situação daquele momento e serve de base para qualquer análise futura.

Se houver dúvida sobre como uma condição foi registrada, peça à operadora uma cópia da sua declaração e da proposta assinada. Ter esses documentos organizados facilita qualquer conversa sobre cobertura.

CPT e carência não são a mesma coisa

Os dois mecanismos podem existir ao mesmo tempo, mas são independentes. Entender essa diferença evita a impressão equivocada de que quem tem uma condição prévia fica sem nenhuma cobertura.

Contratos coletivos e portabilidade

Em planos coletivos, as regras de carência têm particularidades. Em contratos empresariais com 30 ou mais beneficiários, por exemplo, não pode haver carência para quem entra em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa. Como a aplicação da CPT pode variar conforme o tipo e o tamanho do contrato, confirme sempre o que vale para o seu caso na proposta.

Para quem já tem plano e quer mudar, a portabilidade de carências pode ser uma alternativa. Pela norma da ANS, em geral são exigidos 2 anos no plano de origem na primeira portabilidade, ou 3 anos se o beneficiário tiver cumprido CPT, e 1 ano nas portabilidades seguintes, além de faixa de preço compatível. Os detalhes estão no Guia ANS de Planos de Saúde. O texto sobre portabilidade ou redução de carência explica a diferença entre os caminhos.

Antes de contratar, confira

1. Se a proposta indica CPT para algum beneficiário e para quais condições.
2. Qual é o prazo de CPT aplicado, lembrando que o limite é de 24 meses.
3. Quais procedimentos ficam suspensos durante o período.
4. Se existe alguma alternativa oferecida pela operadora, e em quais condições.
5. Se a rede e as coberturas atendem ao acompanhamento da condição.

Para organizar a contratação como um todo, use o checklist de contratação do plano Amil.

Perguntas frequentes

Quem tem doença preexistente pode contratar plano de saúde?

Sim. Ter uma doença ou lesão preexistente não impede a contratação. O beneficiário deve declarar a condição na declaração de saúde, e a operadora pode aplicar Cobertura Parcial Temporária de até 24 meses para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados a ela.

Durante a CPT eu fico sem cobertura?

Não. A CPT suspende apenas procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias ligados à condição declarada. Consultas, exames comuns e atendimentos sem relação com a condição seguem as carências normais do contrato, inclusive a de 24 horas para urgência e emergência.

O que acontece se eu não declarar uma doença que já conhecia?

Omitir uma condição conhecida pode gerar problemas sérios, como questionamentos sobre a cobertura e a validade da contratação. As regras sobre esse tema são definidas pela ANS. Para evitar riscos, responda a declaração de saúde com sinceridade e tire dúvidas antes de assinar.

A CPT sempre dura 24 meses?

Vinte e quatro meses é o prazo máximo permitido. O período efetivamente aplicado e os procedimentos afetados devem estar descritos na proposta ou no contrato. Leia essas informações com atenção e peça esclarecimento por escrito se algo não estiver claro.