Glossário do plano de saúde: termos que aparecem na proposta

Tipos de contrato

Plano individual ou familiar

Contratado diretamente por uma pessoa física, para si e seus dependentes. Tem regras próprias de reajuste, diferentes das dos planos coletivos.

Coletivo empresarial

Contratado por uma empresa para seus sócios, funcionários e, conforme o contrato, dependentes. Em contratos com 30 ou mais beneficiários, não pode haver carência para quem entra em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa. Saiba mais em Amil empresarial.

Coletivo por adesão

Contratado por meio de uma entidade de classe, como sindicato ou associação profissional, geralmente com a participação de uma administradora de benefícios. Não há carência para quem ingressa em até 30 dias da celebração do contrato ou no aniversário do contrato. O funcionamento está explicado em plano Amil por adesão.

Administradora de benefícios

Empresa que intermedeia contratos coletivos, especialmente por adesão, cuidando de cadastro, cobrança e relação com a operadora.

Titular e dependente

O titular é a pessoa que tem o vínculo principal com o contrato. Dependentes são as pessoas incluídas a partir desse vínculo, como cônjuge e filhos, conforme as regras de elegibilidade do contrato.

Proposta

Documento assinado na contratação, com dados dos beneficiários, produto escolhido, valores e condições. Tudo o que foi combinado deve estar nela.

Operadora

Empresa registrada na ANS que oferece e administra os planos de saúde. O registro da operadora e de cada produto pode ser consultado no site da ANS.

Prazos e condições de entrada

Carência

Período, contado a partir do início do contrato, em que o beneficiário ainda não pode usar determinadas coberturas. Os prazos máximos previstos na Lei 9.656/98 são:

O contrato pode prever prazos menores. Veja todos os detalhes em carência no plano de saúde.

Declaração de saúde

Formulário em que o futuro beneficiário informa doenças ou lesões que já conhece. Deve ser preenchido com veracidade.

Doença ou lesão preexistente (DLP)

Condição que o beneficiário sabe ter no momento da contratação.

Cobertura Parcial Temporária (CPT)

Restrição que pode ser aplicada a doenças e lesões preexistentes declaradas, por até 24 meses, para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados a essas condições.

Portabilidade de carências

Direito de trocar de plano aproveitando carências já cumpridas, sem precisar cumpri-las novamente. Regulamentada pela RN ANS 438/2018, exige em geral 2 anos no plano de origem na primeira portabilidade (3 anos se houve CPT) e 1 ano nas seguintes, além de faixa de preço compatível. A verificação é feita pelo Guia ANS de Planos de Saúde.

Cobertura e rede

Segmentação

Indica o tipo de assistência que o plano cobre: ambulatorial (consultas e exames), hospitalar (internações), com ou sem obstetrícia, e odontológica. Um plano pode combinar segmentações.

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

Lista da ANS que serve de referência mínima de cobertura para os planos regulamentados. Desde a Lei 14.454/2022, o rol é exemplificativo, com critérios para cobertura de procedimentos fora dele.

Abrangência geográfica

Área em que o plano oferece cobertura: municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados ou nacional. Na Amil, o Bronze é regional, o Prata pode ser regional ou nacional conforme a versão, e linhas como Ouro, Platinum e a família S são nacionais.

Rede credenciada

Conjunto de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais que atendem os beneficiários de um produto. Varia de plano para plano.

Acomodação

Tipo de quarto em caso de internação: enfermaria (quarto coletivo) ou apartamento (quarto individual).

Reembolso

Devolução de parte do valor pago a um prestador fora da rede, conforme regras e limites do contrato. Disponível apenas em versões de plano que o preveem.

Prazos máximos de atendimento

Pela RN 566/2022, consultas básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) devem ser oferecidas em até 7 dias úteis; demais especialidades, em até 14 dias úteis; urgência e emergência, de imediato.

Custos e reajustes

Mensalidade

Valor pago periodicamente pelo plano, calculado por beneficiário conforme a faixa etária.

Coparticipação

Valor pago pelo beneficiário a cada uso de determinados procedimentos, como consultas e exames, além da mensalidade. Na Amil, é opcional conforme o produto. Veja coparticipação Amil.

Aniversário do contrato

Data anual de referência do contrato, usada para aplicar o reajuste anual e, nos planos por adesão, como janela de entrada sem carência.

Reajuste anual

Atualização do valor do plano a cada ano. Em planos coletivos, não é definido pela ANS: é negociado entre operadora e contratante.

Agrupamento de contratos (pool de risco)

Regra pela qual contratos coletivos com menos de 30 vidas são reunidos e recebem um reajuste único, conforme a RN 565/2022.

Reajuste por faixa etária

Aumento aplicado quando o beneficiário muda de faixa de idade. São dez faixas, de 0 a 18 anos até 59 anos ou mais. O valor da última faixa não pode passar de seis vezes o da primeira, e o Estatuto da Pessoa Idosa veda reajuste por idade a partir dos 60 anos.

Como usar este glossário

Ao receber uma proposta, marque cada termo que aparecer e confira aqui o que ele significa. Depois, verifique no documento como cada ponto se aplica ao seu caso: quais carências, qual abrangência, se há coparticipação, qual acomodação. O que depender do contrato deve estar escrito; se não estiver, pergunte antes de assinar.

Perguntas frequentes

Qual a diferença entre carência e CPT?

Carência é o prazo inicial em que certas coberturas ainda não podem ser usadas, válido para todos os beneficiários conforme o contrato. A CPT é uma restrição específica para doenças e lesões preexistentes declaradas, que pode durar até 24 meses para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados.

Abrangência e rede credenciada são a mesma coisa?

Não. A abrangência define a área geográfica em que o plano tem cobertura, como regional ou nacional. A rede credenciada é a lista de prestadores que atendem aquele produto dentro dessa área. Dois planos com a mesma abrangência podem ter redes bem diferentes.

O que é segmentação do plano?

É a classificação do tipo de assistência coberta: ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, e odontológica. Ela consta no registro do produto na ANS e na proposta. Quem planeja gravidez, por exemplo, precisa de um plano com segmentação obstétrica.

Quem define o reajuste do plano coletivo?

O reajuste anual dos planos coletivos não é definido pela ANS. Ele é negociado entre a operadora e a empresa ou entidade contratante. Contratos com menos de 30 vidas entram no agrupamento de contratos da operadora e recebem reajuste único para o grupo.